本報記者 冷翠華

    2022年，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（業(yè)界稱“惠民保”）依然保持很高的熱度，尤其是近期上海惠民保等產(chǎn)品啟動新一輪續(xù)保工作。惠民保上一年的運(yùn)營情況、未來的可持續(xù)發(fā)展等問題備受社會關(guān)注。

    整體來看，在維持保費(fèi)不變或微調(diào)的基礎(chǔ)上，多地惠民保以開放既往癥、拓寬保障范圍、調(diào)低免賠額、提升賠付比例等方式迭代升級產(chǎn)品。但惠民保是否能可持續(xù)發(fā)展一直是社會關(guān)注的焦點(diǎn)問題。為此，中再壽險和鎂信健康近日發(fā)布《中國惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報告——2022年惠民保可持續(xù)發(fā)展趨勢洞察》（以下簡稱《報告》），對此進(jìn)行了深入研究。

    《報告》指出，惠民保的風(fēng)險特質(zhì)是“高損高賠付”，特別對于承保人群中的帶病體和老年人而言，理賠是高頻次的，這種風(fēng)險特性導(dǎo)致風(fēng)險管理的手段不同于一般健康險。對于一般醫(yī)療險而言，其低頻高損的特性使得保險公司的風(fēng)險管理手段聚焦在“選好人”上；對于惠民保而言，參保率、既往癥和健康體的配比、既往癥人群的準(zhǔn)確認(rèn)定、理賠范圍和清單管理等顯得格外重要。此外，參保率較高的惠民保甚至?xí)绊懸粋€城市的醫(yī)療行為，醫(yī)療行為的改變再反過來影響惠民保的賠付風(fēng)險。

    由既往癥可賠引發(fā)的高風(fēng)險，惠民保高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展成為市場關(guān)注焦點(diǎn)。對此，《報告》提出，惠民保的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)從三方面入手。一是提高籌資可持續(xù)性，通過產(chǎn)品合理定價、多維度提升客戶體驗(yàn)、爭取政府參與開放醫(yī)保個賬，以及專業(yè)化的城市營銷策略提升老百姓商業(yè)保險意識等四個方面，盡可能提高參保和續(xù)保，維持高參保率。二是提高支付的可持續(xù)性，主要從自費(fèi)保障責(zé)任的精細(xì)化設(shè)計(jì)劃定賠付范圍、探索產(chǎn)業(yè)融合創(chuàng)新支付模式降低賠付成本等方面提升基金支付效率；三是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保局、保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)以及保險公司等多主體間的數(shù)據(jù)互通互聯(lián)，提升惠民保產(chǎn)品創(chuàng)新、精準(zhǔn)定價，以及規(guī)范高效運(yùn)營能力。

（編輯 何帆）